Web問診について

「Web問診」とは、受診にあたって必要な問診票等を、事前にWeb上でご入力いただく機能です。24時間/365日、パソコンとスマートフォンどちらにも対応しております。

問診票のダウンロード

問診票	小児科用問診票
	成人用問診票

問診票	発達外来用問診票

• 成人の方は成人問診票をご利用ください。
• 発達外来初診の方は、問診票をあらかじめ記入していただき、事前にFAX(0258-36-5833)していただくか、当日お持ちいただくようお願いします。

ワクチン予診票	インフルエンザワクチン
	フルミスト点鼻液(経鼻弱毒生インフルエンザワクチン)
	おたふくかぜワクチン

• 自費で受けるワクチン分のみ掲載してあります。ダウンロードしてご利用ください。
• 公費対象のワクチンについては、市町村発行の予診票をご利用ください。
• 必ず、説明事項をお読みいただき、内容をご理解していただいたうえでご記入ください。
• 成人風しんワクチン、A型肝炎ワクチン、狂犬病ワクチンについては電話でご連絡ください。